麻辣鸡翅 发表于 2020-1-3 15:47:20

预防性应用TIPS治疗妊娠合并肝硬化|临床实战

根据全国孕产妇死亡率变化趋势分析,妊娠合并肝脏疾病所致的孕产妇死亡为产科间接死亡的第三大原因。而肝硬化合并妊娠后使临床情况更为复杂化:妊娠后由于体内雌激素水平提高加重了肝脏负担,血容量增加及血流动力学改变使食道、胃底静脉曲张破裂出血的风险增加,死亡率达62.5%。

出血通常发生在妊娠晚期,此时母体血容量最大限度地扩张,胎儿腹内压升高。通常,胃底静脉曲张破裂出血的一线治疗手段是内镜治疗,而经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)则作为内镜治疗失败患者的抢救治疗。

近日,来自德克萨斯大学西南医学中心的Shruti Chandramouli博士等人于肝病领域顶级期刊Hepatology(IF=14.971)发表了一篇病例,以探讨预防性应用TIPS治疗伴有高出血风险的妊娠期肝硬化腹水患者的可行性。

病例介绍

患者,女,40岁,白种人,G2P1,长期伴有非活动性自身免疫性肝硬化,在妊娠10周时曾发生食管静脉曲张(未出血)。患者拒绝终止妊娠。10年前,她曾接受过一次简单的剖腹产手术。患者的肝硬化曾持续维持在代偿期且MELD评分为10-13分,直到第二次怀孕时出现腹水。

妊娠12周内镜检查显示2-3级食管静脉曲张。妊娠20周时,患者出现了自发性细菌性腹膜炎(SBP)和肝性脑病(HE)。单独使用强化利尿药呋塞米已很难控制腹水,而螺内酯不能用于男性胎儿。腹部MRI显示脐旁静脉大量扩张,伴腹壁静脉曲张(图1)。



图1 腹部MRI显示脐静脉再通和扩张(“水母头”征)

在第22周时,在全身麻醉下顺利完成了预防性TIPS,以缓解患者的静脉曲张并控制腹水。在妊娠中期进行手术是为了尽量降低对胎儿的辐射伤害。术中放置10mm×5cm的支架,在此过程中并未发现其他门体分流或静脉曲张致栓塞情况。

患者的预后

TIPS前,患者的肝静脉压力梯度(HVPG)为15mmHg,TIPS后HVPG降低至8mmHg。患者在出院时腹水消退,预防性使用乳果糖且未发生复发性脑病。患者的MELD评分始终保持在12-14分,肝功能检测结果稳定。术后1个月超声显示通畅的TIPS(图2)。



图2 术后1个月超声多普勒显示向肝血流且通畅

在妊娠30周时患者胎膜自发破裂,后接受了紧急剖腹产手术,并成功分娩。出院前患者服用了口服抗生素、利福昔明、乳果糖和利尿剂。出院时,母亲和婴儿都很健康。

5年间,患者的MELD评分稳定在15-17分,腹水和脑病均得到很好的控制。她的儿子也没有发育迟缓。

讨论

TIPS可在妊娠中期实施用于预防静脉曲张出血,控制腹水和难治性静脉曲张出血。之所以选择在妊娠中期实施手术,是因为胎儿的器官形成和大脑发育通常在此期完成,使得TIPS更具安全性。X线透视导引下放置TIPS时的辐射强度一般约为5 mGy,显著低于可增加胎儿畸形风险的辐射强度界限(50 mGy)。而对于该例患者,研究人员使用的是血管内超声引导的方法,进一步降低了辐射强度。

在此前就有5例妊娠期接受TIPS治疗的患者,其中4例出现复发性静脉曲张出血,1例出现难治性腹水。5名妇女均顺利分娩。该例患者在腹水和静脉曲张无法控制的情况下进行了预防性的静脉曲张套扎术,在这种情况下进行TIPS的先例很少,而预防性TIPS治疗使该例患者的剖宫产术得以成功完成,并使围手术期并发症风险最小化。

综上所述,在妊娠期间合并失代偿期肝硬化时,如果患者存在出血高风险,可安全实施预防性TIPS,手术最好在妊娠中期进行并通过血管内超声引导。

文献索引:Shruti C, William ML, Julie L, et al. Prophylactic Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement for Cirrhosis Management in Pregnancy. Hepatology. 21 Dec 2019. https://doi.org/10.1002/hep.31081

参考文献:

张素英, 张敏, 金洁, 等. 15例肝硬化患者妊娠安全性及其妊娠结局分析. 国际流行病学传染病学杂志, 2012.

Tan J, Surti B, Saab S. Pregnancy and cirrhosis. Liver Transpl 2008;14:1081-91.

Ingraham CR, Padia SA, Johnson GE, Easterling TR, Liou IW, Kanal KM et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement during pregnancy: A case series of five patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2015;38:1205-10.

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